肝臟移植掠影

再次住院感言

貼 心

肝臟是人體最大的腺體，貯存肝醣、鐵及維生素A、B、D等，肝細胞所分泌的膽汁能促進脂肪的消化和吸收。肝細胞透過脫胺作用和形成尿素作用等蛋白質異化作用以及蛋白質同化作用，維持人體正常血壓和循環。肝細胞以肝糖生成、肝糖分解、糖質新生等三種作用協助維持血糖濃度。同時肝臟的化學反應可以將許多對人體有害的物質轉變成無毒。

一、器官移植

移植通常是代表最後的醫療處置，更換已經失去功能而且無法治療的器官，例如心、肺、肝臟或骨髓，每天必須血液透析的腎臟、接受胰島素注射或藥物控制的胰臟。器官移植一般是以移植器官能否存活1年，作做為移植是否成功的評估基準，目前也有人提出更高的評估基準，例如移植器官存活3年、5年或10年(或更長)。

1.主要器官移植成功的首例

2.排斥現象

排斥作用是人體免疫系統對移植的反應，在移植手術成功後，排斥作用會對病患的存活造成極大威脅。抑制人體免疫系統對外來器官的反應，可以增加移植病患的存活機會。

1959年推出的6-mercaptopurine雖然達到抑制免疫系統的活動，但卻具有可能會危及生命的副作用，經過一些製程的調整而衍生出azathioprine。Murray和他的同仁運用azathioprine來預防排斥，因而能完成首例無血親關係的腎臟移植(屍體器官移植)，他們同時也使用corticosteroids和azathioprine共同抑制免疫系統的活動，增加移植病患的生存機會。

1983年推出的Cyclosporin，在預防排斥方面的療效卓越，而普遍使用於移植的病患，至今仍然是最普遍使用的免疫抑制劑之一。

3.器官移植的效益

(1)挽救生命

心、肺、肝臟與骨髓移植都屬於挽救生命的處置，接受移植的人是因罹患末期的疾病，他們的心、肺、肝臟或骨髓已經損壞而且無法治療。如果不進行移植手術，他們將在幾天、幾個星期或幾個月之內死亡。

(2)改善生活品質

病患在移植前需要密集的醫療照護，活動和飲食受到相當程度的限制；移植後，許多限制減少甚至取消，病人的生活品質得到戲劇性地改變。

(3)節省醫療照護費用

雖然預防排斥的免疫抑制藥費相當昂貴，但是和移植前相較，他們所需的醫療和照護就顯得渺小許多；病患在移植後可以就業而不必依賴社會福利。

二、肝臟移植

當肝功能下降到無法維持人體生存，而一般的醫療也已無法挽救時，病患只能無奈的等待奇蹟出現。1963年史塔哲（Thomas Starzl）在美國科羅拉多大學完成首例肝臟移植手術，為肝病末期的患者燃起一線生機，1968年世界首例成功的肝臟移植病例為病患開啟了重生的大門。雖然外科手術成功，但是排斥現象讓換肝病人第一年的存活率不到30%。等到1983年抗排斥新藥「環孢黴素」(cyclosporine)推出，以及外科技術不斷的改進，換肝病人一年存活率快速上升到60%以上，目前更超過了85%。

1.肝臟移植的時機

人體只有一個肝臟，移植肝臟是一項不成功便成仁的重大挑戰，因此除非病患已命在旦夕，幾乎沒有人會反對進行移植的時機是一個難以決定的課題。一般而言，病患的疾病進展愈厲害，併發症就愈多，移植成功的機會也相對地減少，但是太早移植又擔心影響疾病自然恢復或緩解的機會。移植時機的拿捏，對醫病雙方都是高難度的抉擇。

隨著移植成績的進展，肝臟移植的觀念開始轉變，由應用於肝病患者瀕死時的救命處置，加入期望改善病患生活品質的思考。不過，病患在術後須終生服用免疫抑制劑，而且須定期回醫院追蹤，也衍生出病患和家屬身心調適的問題。

2.活體肝臟移植

雖然器官移植為罹患末期疾病的患者帶來希望，但因器官取得不易和配對等因素，讓許多病患在遙遙無期的等待中抱憾而去。尤其是需要肝臟移植的病患，肝臟不像心臟或腎臟可以利用替代物來協助病患延長生命，爭取等待器官的時間。

肝臟具有強大的再生能力，由健康的親屬捐出部份的肝臟作器官移植，對罹患末期肝病的病患而言，是開拓更為可靠的機會。活體肝臟移植最大的優勢是讓病患與家屬，由被動等待的桎梏中解放出來，轉變成積極主動的爭取存活機會。

三、台灣的肝臟移植

台灣地區每年有一萬多人死於肝病，雖然有許多醫師投身於肝病的防治，但是面對肝功能喪失的末期肝病病人而言，肝臟移植是唯一的途徑。高雄長庚醫院陳肇隆醫師領導的移植團隊，是目前台灣地區最具成效的肝臟移植團隊，陳醫師的肝臟移植生涯幾乎就代表台灣肝臟移植的歷程。

回首1981年，陳肇隆醫師跟著肝臟移植鼻祖史塔哲(Thomas Starzl)醫師移植了72例肝臟手術後，由美國匹茲堡大學回到長庚醫院服務。從一位陽春醫師開始，自己設計手術工具、自己釘製動物加護病房，為台灣的肝臟移植醫學點燃火苗。十幾年來的慘澹經營，一步一腳印地點滴累積成今日涵蓋11個部門、大約50人的高雄長庚醫院肝臟移植團隊，不但為廣大的肝疾末期病患開啟一線生機，也替台灣的醫學揚名世界。

1.緣起

林天佑教授是台灣第一位站上國際舞台的外科醫師，可以說是台灣肝臟外科的先驅，特別是他首創的「手指切肝法」，在國際上非常有名。英國劍橋大學肝臟專家Roy Y. Calne教授邀請他撰寫教科書《肝臟外科》(Liver Surgery)，書本中有許多地方需要運用圖片來協助說明手術過程，而20年前的台灣還沒有醫學插畫專家，醫學教授寫了教科書後經常找不到繪圖的人，他透過長庚醫院張昭雄院長找到資歷第3年的陳肇隆住院醫師。一位從未受過任何繪畫科班訓練的住院醫師，憑藉醫學專業和一顆熱忱的心，以土法煉鋼方式一筆一筆的描繪，只要稍有差錯，就得重新來過。當時長庚的外科住院醫師每隔一天就得輪值一次夜班，繪圖工作只能利用不值班的晚上來進行。

林天佑教授對插畫的要求非常嚴格，陳肇隆醫師常常為了圖中的細節，翻遍所有有關肝臟解剖學、肝臟構造及手術的書，也熟讀林教授所有的著作，因而啟發對肝臟外科的興趣，更意識到「肝臟移植」將是外科醫學最具突破性發展的領域。

2.拜師學移植

升任主治醫師不久的陳肇隆醫師，在1981年到北美洲最大、最好的兒童醫院∼多倫多兒童醫院∼學習小兒外科。多倫多兒童醫院是北美最富盛名的兒童醫院，有很多美國的小病人轉到這裡就醫，但是遇到罹患膽道閉鎖症的病患仍然是束手無策，只能轉到美國匹茲堡大學史塔哲教授那裡移植肝臟。

在多倫多兒童醫院的長廊，張貼著介紹Calne教授主編的《肝臟外科》出書海報，陳肇隆醫師看到兩年前自己手繪的插圖出現在海報上，這幅圖像再度勾起肝臟移植的思緒；而旁邊的史塔哲到多倫多大學演講的公告，更增強了學習肝臟移植的意念。「世界肝臟移植鼻祖」史塔哲，在外科界聲譽卓著，當時的美國和西歐進行的肝臟移植手術中，至少有一半是在他手上完成的。

陳肇隆醫師請了半天假參加史塔哲教授的演講會，由於長期關注肝臟移植領域的發展，也常閱讀史塔哲的論文，在演講會的討論時間，提出了許多深入的問題，讓史塔哲教授對陳肇隆留下深刻的印象。演講會結束後，陳肇隆醫師向史塔哲教授誠懇的表示，希望在多倫多大學的進修結束後向他學習。史塔哲教授非常爽快的一口答應，第二天就接到史塔哲教授秘書的電話，1983年元旦，陳肇隆醫師正式踏入肝臟移植的專業領域。

3.學習醫術與處世

末期肝病的肝臟，通常無法合成足夠的凝血因子，病人容易大出血。肝臟手術常遇到很多不正常的血管出血，手術過程要縫幾百到幾千個縫線，打幾千個結。縫線細如髮絲，要又快又準、又不能斷掉，否則就有大量出血的可能。為了達到快、狠、準的目標，陳醫師每天下班後就拿著手術縫線苦練200個以上的結。

陳醫師最敬佩史塔哲教授鍥而不捨的研究精神。在1960年代換肝是非常困難的手術，幾乎是開一個死一個，病人死在手術台上是令醫師相當難過的事情，當時美國幾個頂尖醫學中心的肝臟移植小組，都紛紛放棄肝臟移植，只有史塔哲教授繼續堅持。當年快60歲的史塔哲教授依然事必躬親、追求完美。經常在二、三十小時的換肝手術後回到辦公室，還是不斷的做研究、寫論文。

史塔哲教授對專業的執著，潛移默化的經驗傳承，成為陳醫師積極效法的風範。更從中體會出自己的座右銘∼醫師不只是要去醫「病」而已，而是要去關懷生病的這個「人」。

4.蓽路藍縷

跟隨史塔哲教授做了72例肝臟移植手術後，陳肇隆醫師覺得應該回台灣來發展肝臟移植，為台灣這麼多的肝病病人服務。17年前，台灣的醫學離歐美有一大段距離，而且也沒有先進的免疫抑制藥物，陳醫師在回台前，先到瑞士研發環孢黴素的藥廠山多士(Sandoz)拜會發現這項藥物的專家，同時得到免費提供5個案例所需藥劑的承諾。當時是全亞洲第一個拿到環孢黴素、應用在肝臟移植病人身上的醫師。

回台灣的第二天，陳醫師就到台北長庚上班，經常工作到凌晨二、三點，睏了就睡在辦公室沙發上，期能在最短的時間內籌組肝臟移植小組。由於例行的醫務繁忙，研究及實驗只能利用週末的時間，假日的林口實驗室，幾乎成了陳醫師專用的肝臟移植動物實驗室。動物實驗後，自己一個人照顧開刀後的狗狗，晚上搬個凳子坐在狗狗旁邊觀察，常常看著看著就陪狗狗一起睡著了。除了實驗規劃和術後照顧是一個人之外，很多器械都得自己找東西燒製、自己製做狗狗的加護病房、依據文獻記載的配方和製劑科合作配製器官保存液。

5.亞州首例成功的肝臟移植手術

1984年3月，陳醫師經過二十幾個小時的手術，在林口長庚醫院完成台灣第一例肝臟移植手術，獨力完成摘取捐肝者的肝和切除受贈者的病肝，等於連續做了兩次肝切除手術。雖然日本及大陸的肝臟移植手術起步較早，但是沒有長期存活的病例，陳醫師這次的成功，不但是台灣首例，也是亞洲首例成功的肝臟移植手術。

首例成功的肝移植病例固然是醫學界的大事，但對台灣醫學界更大、更深的影響是第一次引用腦死定義，並應用在器官移植上，引起很大的討論及質疑。當時有很多醫界大老跑出來說「不能做」。很多法界人則出來說「這不符合法律規定」，當時台北地方法院首席檢察官陳涵還來函表示嚴重關切。

類似的事件在日本也曾發生，和田壽郎教授在完成心臟移植手術後，被檢察官提起公訴。由於移植心臟的病人沒有存活下來，使得日本法律對於臟器移植的規定更為嚴格，導致日本的器官移植延誤多年。不過我們比較幸運，病人存活得很好，經過7個月的討論，醫師公會全聯會發表「腦死共識聲明」，雖然尚未立法，但醫界已有共識，「腦死就代表死亡，可以做為死亡判定及器官摘取的依據」。1987年，人體器官移植條例在立法院三讀通過，台灣是亞洲第一個通過腦死立法的國家，也為台灣首例肝臟移植、3年後的心臟移植、7年後的肺臟移植鋪好適法性的道路。

6.肝臟移植團隊

1985年基隆長庚醫院成立，陳醫師被派任為首任外科主任，但是基隆的客觀條件不足，第二例的肝臟移植仍然是在林口長庚完成。在首例病患因車禍過世後，第二例是目前全亞洲存活最久的換肝人。

第一次肝臟移植成功後，幾位日本教授來長庚醫院觀摩，陳醫師也應日本東京大學及信州大學之邀到日本協助進行肝臟移植，1990年完成的病例還是日本存活最久的換肝人。

肝臟移植需要醫學中心的格局才能順利發展，以及發揮火車頭醫學的功能，陳醫師在1992年底請辭外科主任，帶著黃妙味護理師，到具備醫學中心等級的高雄長庚籌組肝臟移植團隊。隨著各科醫師及護理人員陸續加入，團隊陣容愈來愈整齊，大家合力完成許多高難度的手術。也透過肝臟移植的火車頭角色，帶動肝膽腸胃科、麻醉科、病理科、移植免疫學、放射診斷科等醫學的發展。

由於國人器官捐贈的風氣不盛，屍肝取得不易，有不少的病患在遙遙無期的等待中抱憾而去，為了挽救這些掙扎在生死邊緣的病患，高雄長庚醫院肝臟移植小組開始發展活體肝臟移植。所謂活體肝臟是指從親人的健康肝臟中切除部份肝臟給病患（目前法令規定，捐贈的對象是三親等以內的親屬為限），突破只能依賴腦死病患提供肝臟的限制。1994年成功地完成台灣第一例母捐子的活體肝臟移植；1997年完成亞洲首例一肝救兩人的分割肝臟移植；1999年完成首例成人活體肝臟移植手術；2000年完成國內首例配偶捐贈活體肝臟的移植手術。

參考資料：

本月初定期門診檢查後，感到略有不適而不敢立即回家，當天下午經由曉娟報馬仔探知，肝功能指數果然劇增至三位數。與慧娟連絡後立即進住L.I.C.U，此時體溫高達40.6℃，經肝穿刺檢驗，研判屬中度排斥，經適當醫療及有效的藥物控制，排斥現象受到抑制，三日後移至6C病房。

∼心情是可以由自己改變的∼

從沒想到去年完成換肝手術後，情況一向極好的我竟至於斯，或許是兩次MMF未服用、或許是過於勞累造成了這次排斥現象。在過去漫長的三週治療期間，我從開始的期待漸變為焦躁不耐，到現在我決定用平靜的心情去面對週遭一切。即使是枯燥的住院期間，生活片段、浮光掠影，必然有許多趣味是可以觀察與感受的。

在L.I.C.U.見到了久違的淑芳，依稀記得是她在我換肝手術後，病痛中最先引導我開口暢談的，還有盈珍的細心體貼，姿丰的靦腆，采燕的直爽，尤敏的委曲，對秋琴的歉意，慧芬愛笑又容易泛紅的臉頰，玉蘭與嘿嘿在百忙中仍為電腦文件傷神用心；漂亮親切的慧娟與鴨子溫暖但偶爾數落一番的關懷，可愛的瓊絹，元元獨到的望聞問切功夫，一眼即看出我的右腹略有腫大，凡此種種皆讓人印象深刻。回到6C病房，因為待的較久，可感受到更多的促狹與熟稔，佩蓉、秀萍、文君、詩瀅、美蘭、秀娟就是個中翹楚，而育如、美方、雅慧、家琪、祝芬、玉梅、淑文則為較端莊穩重，然而可愛與愛心是她們共同的特色，阿長則是集眾家大成。當然，永遠令人敬重的陳副院長，秀麗親切的Nissa，平易近人的林醫師，嚴格認真的妙味也是不可漏過不提的。情人節當天手術的顏嘉祿夫婦、回診住院檢查的簡溪川夫婦，伉儷情深令心動容，甚至聽到由菲律賓來換肝的男孩父親，承諾回國後將致力推廣換肝手術宣傳，也足以令人感動不已。熱心的簡文輝夫人，愈來愈美的吳老師，健康情況良好的福伯父子，家賢偉大的父親，發福的張國榮，活力充沛的曉娟，遠途電話中的雅純，您們的誠心關懷或許是所有肝友彼此最需要的。

∼新的認知∼

排斥，所有器官移植者一生的夢魘，住院迄今三週，其中歷經持續兩週的抗生素注射，三次“蚊蟻式穿刺”（謝謝趙醫師，真的不痛！）四次700mg和二次1000mg的類固醇注射。幾乎每日的抽血及加重的抗排斥藥劑量，仍未完全壓制住斥現象，然而看到所有醫護人員的努力與家人朋友的關懷，我無權沮喪與悲觀，信任與耐心是唯一的選擇，對每一肝友而言似乎也是如此。謹慎、信心與樂觀是我們唯一擁有的“權利”！

劉家何

怡蓁

華海富

鄧雅惠

雅貞、曉娟