楊景翔 醫師
肝病是我國最重視的疾病之一。由於B型肝炎的盛行，導致由B型肝炎引發的肝硬化或肝癌，也跟著普遍。在社會變遷下，C型肝炎及酒精性肝炎引起的肝病變也日漸增多。根據行政院衛生署民國九十一年的統計資料，肝癌為國內癌症死因的第一位，慢性肝病及肝硬化為十大死因之第六位。雖然隨著不斷研究與新藥物的開發，肝硬化及肝癌的治療已有長足的進步，對於末期肝病、代謝性肝病、猛爆性肝衰竭及某些肝癌的病患，肝臟移植可能是這些患者最後的救命良策。
根據中華民國器官捐贈協會的統計，民國九十年的大愛捐贈肝臟移植僅有29例。由於器官捐贈風氣不盛，活體肝臟移植遂成為目前亞洲台、港、日、韓最為盛行的肝臟移植方法。有鑑於此，長庚紀念醫院高雄醫學中心，在陳肇隆院長的帶領下，憑著多年全肝移植、肝臟切除手術及動物實驗的經驗，於1994年成功完成國內首例之活體肝臟移植手術。至2003年底止，共完成163例的活體肝臟移植手術。術後的總體五年存活率為95%，是目前全世界最佳的活體肝臟移植成果。
活體肝臟移植發展之初，捐贈者捐出左側葉或左葉肝臟，主要的考量是捐贈者的安全，因左葉肝臟佔總體肝臟的容積較小，切除後對捐贈者生理代謝需要的影響也較小，因此被視為較安全的手術。但同樣地，可提供給受肝者的肝臟也就較小，若移植給體型較大的成人病患，往往捐贈肝臟重量與受肝者體重比不足，影響受肝者術後之恢復。猶有甚者，造成受肝者死亡。隨著知識技術的進步，右肝葉也逐漸被應用於活體肝臟移植領域中，解決了部分上述的問題，使得成人對成人活體肝臟移植的應用更加廣闊。本院自1999年1月完成首例右肝葉活體肝臟移植後，至2003年底已完成66例右葉活體肝臟移植手術，造福更多的病人。在2002年，又再完成雙肝活體移植，更進一步解決肝臟來源短缺及捐贈者肝臟容積太小的問題。
在末期肝病的患者身上，常會出現有黃膽、腹水、上消化道出血、反覆腹水感染、肝昏迷等問題。病人通常會在保守治療效果不彰的情況下，轉而尋求肝臟移植手術治療。肝臟移植手術被視為最後的治療方法，主要的原因是器官來源有限、術後需長期服用抗排斥藥物、抗排斥藥物可能出現副作用，且移植手術為重大手術，有其一定的風險存在。肝病末期病患來到本院一般外科肝臟移植門診時，移植團隊的外科醫師會先詳細詢問病史，以了解病患的問題所在及初步評估肝臟移植的適應症。此時，若病患能將之前在外院的病史資料(含抽血報告或影像檢查資料)交代愈詳細，對醫師瞭解病況上幫忙愈大。若病患無法提供最近的身體狀況資料，則移植外科醫師會先檢查患者的肝臟功能，必要時安排影像學檢查，待資料收集完整後，於下次門診時，再予以重新評估。
完成門診的初步評估，接下來在病患接受肝臟移植的強烈意願下，移植醫師會安排病患住院評估，以全盤瞭解患者的情況。一般住院時間為四至五日，若遇到特殊假期，住院時間可能延長。住院檢查的項目包含有：完整的肝功能及肝炎肝癌標記檢查、心肺功能檢查、腎臟功能檢查、傳染病篩檢、電腦斷層攝影、核磁共振掃描、肝臟超音波檢查。酒精性肝硬化的患者需會診精神科醫師及社會服務人員，評估其社會心理狀況，是否有持續藥物或酒精濫用的情況，及家庭社會支持系統是否健全。年齡超過三十五歲的病人，尚需經過心臟科專科醫師的評估，以了解手術前中後心臟血管併發症的危險性。所有評估項目會在住院當日及第二日完成排程，檢查的時間即依照排程進行。住院評估的目的，主要在全盤了解患者的身心狀況、目前存留的肝臟功能及解剖構造是否適合、或肝癌控制的情況，同時讓病患了解移植手術的程序、可能發生的併發症及其處理。這類肝病末期的病人，有時在住院評估時，會發生嚴重的併發症，甚至危及生命，此時，肝臟移植團隊會盡全力救治，增加病人存活的機會，以等待換肝的機會。患者病情發生變化而需緊急活體肝臟移植時，移植團隊會緊急開會，評估受肝等待者目前的情況是否適合接受移植手術、是否有適當的活體捐贈者、捐贈者是否有捐贈的強烈意願、受肝者與捐贈者的家庭及社會支持是否足夠。在各項評估都認為適合下，將緊急申請醫學倫理委員會之通過。待取得醫學倫理委員會或衛生署的同意，始得進行活體肝臟移植手術。受肝者若有下列病情之一者，為不適合接受肝臟移植手術：
1. 進行性的感染或敗血症時；
2. 合併有肝臟以外的器官或系統衰竭，或多重器官衰竭時；
3. 深度昏迷，經評估不可恢復者；
4. 其他經移植團隊認定之肝臟移植禁忌症。
完成完整評估的患者資料，會在出院後一至二個星期內完成。隨後與預定捐贈者的資料，送至每周一上午舉行的肝臟移植團隊會議討論。會議由陳肇隆院長主持，參與者包含移植外科團隊、移植放射診斷科團隊、移植麻醉科團隊、開刀房護理師、肝臟移植護理師、胃腸肝膽內科醫師、感染科醫師、腎臟科醫師、心臟科醫師、小兒胃腸科醫師、移植協調師、臨床藥劑師、及社工師等。大家集思廣益，分工合作，以瞭解及解決受肝者與捐贈候選人的各項問題，安排追加的檢查及治療。完成討論後，被認為適合接受肝臟移植的患者，其評估資料，過去需送中央健康保險局審核，約二至四週後，待健保局通過同意執行移植手術，患者便成為肝臟移植候選人。 自2004年5月起本院受健保局委託成為全國唯一可以執行肝臟移植事前審查自主審查的醫院。
依據「人體器官移植條例」第八條規定：「醫院自活體摘取器官施行移植手術，應對捐贈者予以詳細完整之心理、社會、醫學評估，經評估結果適合捐贈，且在無壓力下及無任何金錢或對價之交易行為，自願捐贈器官，並提經其醫學倫理委員會審查通過，始得為之。」在這個階段，移植協調師劉素芬小姐，會取得精神科及社工師的評估資料和捐贈者的捐贈同意書，彙整受肝候選人資料後經移植外科醫師作初步審核，再送請本院醫學倫理委員會審核。姻親四親等以上及未滿二十歲的捐贈候選人，在得到倫理委員會的同意後，還要送請行政院衛生署審查通過，需額外一個月至一個半月的時間。
成為肝臟移植候選人的患者，肝臟移植團隊會考量受肝者病況的急迫性，捐肝與受肝者是否有其他禁忌症，安排適當的移植時間。若患者無適當的活體肝臟捐贈者，則受肝者將列名等待名單中，以等待適合的大愛捐贈。
目前在肝臟移植門診，較常遇到的問題是肝癌患者接受肝臟移植的時機。通常肝癌患者要接受肝贈移植，必須符合以下條件：單一肝癌不超過6.5公分，或多發性肝癌不超過三顆，任一顆直徑不超過3公分，總直徑不超過8公分，且無血管之侵犯及無遠端轉移。這是由美國加州舊金山大學所提出的規範，同時被世界許多重要的肝臟移植中心採納。而健保審核肝癌患者的肝臟移植申請，除須符合這個標準外，尚需患者有中等程度以上的肝硬化，不適合再接受手術切除或局部治療時，較有可能通過。如果肝癌擴散超過上述標準，則不宜接受肝臟移植手術。主要原因是術後使用之抗排斥藥物，會使肝癌更易復發，不可收拾。
另一常遭遇的問題是患者的年齡：由於肝臟移植手術是一項極為複雜且使用大量醫療資源的重大手術，一般情況下，我們希望受肝者的年齡盡量在六十歲以下，以減少手術前中後的危險性和併發症，同時獲得較好的預後和較長的存活期。
受肝者在等待移植的期間，隨時有可能發生病情變化。一但病情變化，常會讓一位本來適合接受肝移植的病人，變成不適合接受移植。故在等待期間，受肝者要隨時與移植醫師保持密切的聯繫，並定時依照醫囑回診檢查治療，以減少上述情況發生，造成遺憾。
排定接受活體肝臟移植手術的受肝者，通常於移植手術施行當周的星期天住院，接受手術前的準備與檢查。肝癌的患者，需提早三天再接受全身電腦斷層掃描及全身骨骼掃描，以排除癌症擴散及遠端轉移的可能。移植手術的進行，通常在每個星期三。術後，捐贈者及受肝者皆要轉入加護病房接受術後照顧。
以上的資訊，是目前在長庚紀念醫院高雄醫學中心對活體肝臟移植受肝者之篩檢審查程序，所強調的是在一定的手術成功機會下，儘可能幫助病患，同時需要捐贈者、受贈者及兩方家屬之全力配合，以完成此複雜的手術與術前、術後照護。在此以簡單的文字敘述，希望對於飽受肝臟疾病所苦的病人及家屬，能有所幫助。同時也希望能幫助移植團隊與病患的溝通。(其他相關資料請見網站上其他單元和衛教資訊 活體肝臟移植之捐贈者)
2004年7月