楊景翔 醫師
活體肝臟移植是目前亞洲台、港、日、韓最為盛行的肝臟移植方法，主要原因是亞洲地區的風俗習慣不鼓勵器官捐贈，以致器官來源缺乏。有鑑於此，長庚紀念醫院高雄醫學中心，在陳肇隆院長的帶領下，憑著多年全肝移植、肝臟切除手術及動物實驗的經驗，於1994年成功完成國內首例之活體肝臟移植手術。至2005年8月底止，共完成228例的活體肝臟移植手術。術後的總體一年存活率為97.3%、五年存活率為95.4%，是目前全世界最佳的活體肝臟移植成果。
活體肝臟移植發展之初，捐贈者捐出左側葉或左葉肝臟，主要的考量是捐贈者的安全，因左葉肝臟佔總體肝臟的容積較小，切除後對捐贈者生理代謝需要的影響也較小，因此被視為較安全的手術。但同樣地，可提供給受肝者的肝臟也就較小，若移植給體型較大的成人病患，往往捐贈肝臟重量與受肝者體重比不足，影響受肝者術後之恢復。猶有甚者，造成受肝者死亡。隨著知識技術的進步，右肝葉也逐漸被應用於活體肝臟移植領域中，解決了部分上述的問題，使得成人對成人活體肝臟移植的應用更加廣闊。本院自1999年1月完成首例右肝葉活體肝臟移植後，目前已完成107例右葉活體肝臟移植手術，造福更多的病人。在2002年，又再完成雙肝活體移植，更進一步解決肝臟來源短缺及捐贈者肝臟容積太小的問題。
依據中華民國立法院於民國九十一年六月二十日修訂通過之「人體器官移植條例」規定，活體肝臟移植捐贈者須年滿十八歲，與受肝者的關係為血親或姻親五親等內，配偶需結婚兩年以上或已有婚生子女者，十八至二十歲之捐贈者，需其法定代理人同意。上述的條件是捐贈者最基本的要求，凡符合法律規定條件者，方能接受進一步之醫學及社會心理評估。
在醫學評估方面，一般的捐贈候選人，首先要在本院一般外科之肝臟移植門診接受初步的評估：包含親等初步確認、血型是否相同或相容(O型血型的捐肝者可捐贈給任一血型之受肝者，O型血型之受肝者僅可接受O型捐贈者之捐贈，AB型之受肝者可接受任一血型之捐贈者捐贈，然最好還是捐贈者與受贈者血型相同)、肝臟功能檢查、及是否有B或C型肝炎帶原。有些捐贈者與受贈者在體重上有明顯差異者(即捐贈者體重遠比受贈者輕者)，在門診還會再安排電腦斷層掃描，先計算捐贈者的肝臟容積是否足夠。在此階段的篩檢，凡關係不符法律規定、血型不合、肝功能中度以上異常、B或C型肝炎帶原者、或有其他器官系統重大疾病者，都不能接受為活體肝臟移植捐贈者。
完成門診的初步評估，接下來在捐贈者的強烈捐贈意願下，移植醫師會安排捐贈候選人住院評估，若同時有多位捐贈候選人時，移植醫師會建議最適合的捐贈者住院評估，以避免醫療資源浪費。一般住院時間為四至五日，若遇到特殊假期，住院時間可能延長。住院檢查的項目包含有：完整的肝功能檢查、心肺功能檢查、腎臟功能檢查、傳染病篩檢、電腦斷層攝影、核磁共振掃描、肝臟超音波檢查。同時需會診精神科醫師及社會服務人員，評估捐贈者社會心理狀況、潛在的精神疾病、及對手術之潛在危險是否了解與接受。年齡超過三十五歲的捐贈候選人，尚需經過心臟科專科醫師的評估，以了解手術前中後心臟血管併發症的危險性。所有評估項目會在住院當日及第二日完成排程，檢查的時間即依照排程進行。住院評估的目的，主要在全盤了解捐贈候選人的身心狀況、肝臟功能及解剖構造是否適合，同時讓捐贈者了解捐贈手術的程序、可能發生的併發症和併發症的處理。
完成完整評估的捐贈候選人資料，會在出院後一至二個星期內完成。隨後與預定受肝者的資料，送至每周一上午舉行的肝臟移植團隊會議討論。會議由陳肇隆院長主持，參與者包含移植外科團隊、移植放射診斷科團隊、移植麻醉科團隊、開刀房護理師、肝臟移植護理師、胃腸肝膽內科醫師、感染科醫師、腎臟科醫師、心臟科醫師、小兒胃腸科醫師、移植協調師、臨床藥劑師、及社工師等。大家集思廣益，分工合作，以瞭解及解決受肝者與捐贈候選人的各項問題，安排追加的檢查及治療。
依據「人體器官移植條例」第八條規定：「醫院自活體摘取器官施行移植手術，應對捐贈者予以詳細完整之心理、社會、醫學評估，經評估結果適合捐贈，且在無壓力下及無任何金錢或對價之交易行為，自願捐贈器官，並提經其醫學倫理委員會審查通過，始得為之。」因此在這個階段，移植協調師劉素芬小姐，會取得精神科及社工師的評估資料和捐贈者的捐贈同意書，彙整後經移植外科醫師作初步審核，再送請醫學倫理委員會審核。姻親四親等以上及未滿二十歲的捐贈候選人，在得到倫理委員會的同意後，還要送請行政院衛生署器官登錄中心審查通過，需額外一個月至一個半月的時間。
完成住院評估的捐贈候選人，常常會遭遇下列的問題，以下一一為大家解釋：
一、 捐贈者的年齡限制：除需依照法律規定年滿十八歲外，活體捐贈者的年齡盡量要在六十歲以下，以減少手術前中後發生併發症的危險。根據統計發現，超過五十五歲的活體捐贈者，有明顯較高的比率發生術後併發症。
二、 肝功能異常：肝功能異常的原因很多，最常見發生在捐贈候選人的是脂肪肝和喝酒。脂肪肝的捐贈者，在10%以下之脂肪浸潤，方可接受捐贈部分肝臟，同時要考慮扣除脂肪浸潤後的肝臟容積是否足夠。大於10%脂肪肝的捐贈者，需接受飲食指導和控制，積極運動，減輕體重。約一至二個月後再接受一次電腦斷層評估或肝臟穿刺切片檢查，以瞭解脂肪肝改善的情形。中等程度以上的脂肪肝，會造成術後捐贈者與受贈者的危險，是不宜接受活體肝臟移植手術的。有喝酒習慣的捐贈候選人，通常也會合併脂肪肝，處理的方法最重要的是戒酒，恢復正常生活作息，及適量運動，之後再接受肝功能追蹤檢查。
三、 捐贈者肝臟容積太小：活體肝臟移植手術最重要的是確保捐贈者的安全。肝臟容積太小的捐贈者，往往無法在捐贈足夠的部分肝臟後，仍保留適當大小的部分肝臟，如此將危及捐贈者的生命。此外，若保留足夠的部分肝臟給捐贈者，捐出的肝臟又恐不足受肝者術後生理代謝所需。解決的方法只有更換更適合的捐贈者，改使用肝臟容積足夠的捐贈候選人。自2002年8月以後，雙肝移植的應用，可讓兩位肝容積不足的捐贈者，一起捐贈較小之部分肝臟給同一受肝者，同時維護捐贈者與受贈者術後的安全與恢復。
四、 捐贈者與受肝者之解剖學變異：最常遭遇的是受肝者的門靜脈栓塞或肝動脈品質不良。這類的病人，需要長的靜脈與動脈來做吻合，故不適宜接受活體肝臟移植。目前本院積極發展血管移植體的保存，以解決上述問題。至於受肝者解剖學的變異，往往會增加手術的複雜程度及危險性，移植外科醫師團隊會根據目前的知識、技術，考量病人的安全來作取捨。
五、 精神方面的疾病或懷疑有器官買賣時：依據法律的規定，此類之捐贈候選人不可接受為活體肝臟移植之捐贈者。
六、 受肝者病情發生變化：受肝者病情發生變化而需緊急活體肝臟移植時，移植團隊會緊急開會，評估受肝者目前的情況是否適合接受移植手術，捐贈者是否有捐贈的強烈意願，受肝者的家庭及社會支持是否足夠。若各項評估都認為適合，將緊急申請醫學倫理委員會之通過。待取得醫學倫理委員會或衛生署的同意，始得進行活體肝臟移植手術。受肝者若有下列病情之一者，為不適合接受肝臟移植手術：
1. 進行性的感染或敗血症時
2. 合併有肝臟以外的器官或系統衰竭，或多重器官衰竭時
3. 深度昏迷，經評估不可恢復者
4. 其他經移植團隊認定之肝臟移植禁忌症
七、捐贈者手術細節︰捐贈者的手術採全身麻醉氣管內插管下進行，通常會在右頸部插上中心靜脈導管，上肢設置動脈導管。此外，鼻胃管及尿管也是必需的。手術的傷口由已由從前的賓士型改為目前反L形，較以往傷口縮小10至15公分。摘取左肝葉或左側葉的捐贈者(通常捐給體型較小的受肝者，如︰小孩)，因左側膽道解剖構造較簡單，若術前核磁共振膽道攝影無解剖學異常，術中亦無發現膽道構造變異時，可不用接受手術中膽道攝影，而保留膽囊。若因術前評估發現膽道解剖構造變異，則須切除膽囊做術中膽道攝影。由於右肝葉膽道解剖構造較為複雜，對於捐贈右肝的捐贈者(通常移植給成人或青少年)，都要實施常規的術中膽道攝影，故所有右肝捐贈者都需要切除膽囊。另一方面，膽囊的位置恰巧位於摘取右肝時的切面，為順利摘取右肝，膽囊是無法保留的。當部分肝葉順利摘取後，經仔細慎密的止血，外科醫師會在右上腹放置一條引流管，以引流術後產生的血水，隨後關閉傷口。
八、 捐贈者手術危險性、術後併發症及處理、手術後之恢復：再次強調，捐贈者安全是活體肝臟移植最重要的考量。術前或術中有任何將危及捐贈者安全及術後恢復之事件，將導致捐贈者之捐贈手術立即停止或延期。若此事件無法排除，肝臟移植團隊將取消此捐贈者之捐贈資格，以確保捐贈者的安全。在成人對成人活體肝臟移植手術中，捐贈者往往需捐出總體肝容積之百分之六十至百分之七十給受肝者，術後會有暫時性的肝功能不足，造成短暫的黃膽與腹水，若肝功能持續不能恢復，在國外有捐贈者因術後肝衰竭而需接受肝臟移植，甚至死亡者。由此可知，捐贈者術前的評估與準備是多麼重要。另外手術後較常發生的併發症是膽漏，通常經保守治療即可痊癒，有極少部分的捐贈者，需再接受另一次手術解決膽道的併發症。術後第三天，大部分的病人即可進食及下床活動，術後六至八天，捐贈者就可返家休養。肝臟的再生，會在術後的數週到半年達到原來肝臟容積的百分之八十至百分之百。肝功能指數，通常會在術後兩週內恢復正常。術後半年，捐贈者須在門診接受電腦斷層掃描，以評估肝臟再生的程度。術後兩年再到門診檢查肝功能及超音波。
九、 捐贈者術後之調養：捐贈者術後宜保持正常之生活作息，正常節制的飲食與適量運動，術後三個月宜避免過度激烈的運動及酒精類、或刺激性飲料及食物，其餘並無特殊之禁忌。
以上的資訊，是目前在長庚紀念醫院高雄醫學中心對活體肝臟移植捐贈者之篩檢審查程序，所強調的是合法、捐贈者的安全考量、及病人的利益。以簡單的文字敘述，希望對於飽受肝臟疾病所苦的病人及家屬，能有所幫助。同時也希望能幫助移植團隊與病患的溝通。(其他相關資料請見網站上其他單元和衛教資訊 活體肝臟移植之受贈者)
2005年9月